Você, médico, dedica sua carreira a salvar vidas. Mas o que fazer quando a burocracia se interpõe entre o seu paciente e o tratamento necessário?
Após uma análise criteriosa, você indica um procedimento cirúrgico essencial. Dias depois, a notícia frustrante: houve uma negativa de cirurgia pelo plano de saúde. Essa situação gera angústia para o paciente e um enorme obstáculo para a prática médica.
A resposta para esse impasse está na sua principal ferramenta: um laudo médico robusto e tecnicamente irrefutável.
Por que os Planos Negam?
- 01.Ausência no Rol da ANS: A alegação mais comum, onde operadoras afirmam não serem obrigadas a cobrir o que não está na lista.
- 02.Caráter Experimental: Alegam falta de eficácia comprovada para tratamentos inovadores.
- 03.Finalidade Estética: Classificam erroneamente cirurgias reparadoras como estéticas.
Quando a Negativa é Ilegal?
A Justiça tem um entendimento consolidado: a obrigação do plano de saúde é com a doença, e não com o procedimento. Se a patologia tem cobertura, o médico assistente é soberano para decidir o tratamento.
"O STJ já pacificou o entendimento de que o Rol da ANS é exemplificativo. Mesmo fora da lista, se houver indicação médica fundamentada, a cobertura é devida."
O Laudo Médico: Sua Arma Jurídica
Quando o caso chega à Justiça, o juiz precisa de um documento técnico para conceder a liminar. Um laudo superficial não basta. Ele precisa ser um "Laudo de Ouro".
Checklist para um Laudo Irrefutável
Antes de assinar, verifique se seu documento contém:
- Diagnóstico Completo: Nome da doença e CID-10/11.
- Histórico Detalhado: Tratamentos anteriores e evolução.
- Indicação Precisa: Justificativa detalhada da necessidade.
- Urgência e Risco: Caracterização do risco de morte ou lesão irreparável (Teoria da Perda de uma Chance).
- Fundamentação Científica (MBE): Citações de estudos para tratamentos inovadores.